我市积极推行医保复合式付费新模式

     城镇医保改革新规出台了！9月21日，记者从市人力资源和社会保障部门了解到，《淮南市城镇基本医疗保险付费方式改革暂行办法》经市政府第16次常务会议审议通过，将于2013年12月1日起实施。此办法改变了过去十几年来医保一直按项目付费的单一支付模式，建立了医保付费总额控制、预算管理、按病种付费等制度，同时规定将总额控制、预算管理、奖励分担、单病种结算、考核监督管理等内容纳入定点服务协议管理。

      据了解，社会保险征缴机构根据本市医保政策、参保单位、参保人数等情况，编制本年度医保参保扩面征缴收入预算明细。医保经办机构根据医保年度收入预算明细，结合统筹范围内近年来医保基金实际支付情况、综合考虑就医情况变化、政策调整等因素，科学编制年度医保支出预算，并进行细化分解，强化预算执行力度。同时，按照以收定支的基本原则，医保经办机构会同定点医疗机构根据上年度医保实际出院人次和该类医院均次出院费用及本院3年平均医保报销比例，测算确定该医疗机构当年统筹基金使用总额。总额控制范围只限本市内住院费用。划入个人帐户费用、市内大特病门诊规定病种费用、大额医疗补充保险投保费用、市外就医费用等相应预留，同时按当年预算总收入的5%预留调剂周转金，用于支付定点医疗机构按比例承担的超支部分。

      此外，按照结余奖励、超支分担的原则，合理确定医保基金与定点医疗机构对结超费用的分担比例。在一个医保结算年度内，定点医疗机构发生的住院报销医疗费用在其全年预算总额80%以下的，医保基金按规定据实结算，在80%至100%之间的，除按规定据实结算外，对结余部分按50%的比例增加决算额；对超出其全年总量控制额10%的，医保基金支付70%，定点医疗机构分担30%，超出总量控制10%至20%部分，医保基金支付30%，定点医疗机构分担70%，超出总量控制额20%以上部分，医保基金不予支付。在建立基金预算管理、总额控制、风险分担的同时，我市还将为进一步促进医疗机构建立合理的成本约束机制，积极探索单病种定额付费方式。目前，暂确定市内5家定点医疗机构，选择15个患者相对较多的病种，从上年度我市职工医保和居民医保这15个病种实际发生费用的平均数测算定额，同时明确其必要的临床路径。单病种定额结算试点成熟后，适时进行扩大和推广。

      为防止和杜绝定点医疗机构消极对待改革或在改革实施中出现降低服务标准、虚报服务量、推诿参保病人等问题，市人社部门对服务协议、日常监督检查、年度考核质量指标，包括临床路径、转诊转院率、个人自付率、参保人员住院满意度、群众投诉情况等都作了明确和细化，做到规范运行，全程监管，违规必究，以达到顺利实现保证医疗质量、规范诊疗项目、控制医疗成本，更好地保障参保人员基本医疗权益的根本目的。

（记者 李舒韵）