淮南医保新政上马：实行医保基金总额控制，医院推诿拒收病人将受处罚，15个病种试行定额结算费用
医院套上紧箍咒 病人吃下定心丸
随着城镇基本医保政策不断调整完善，至2013年底，我市参保人员已达113.4万人，实现了制度全覆盖。然而，少数医疗机构诊疗服务仍不够规范，造成医保基金支出过快增长，2013年10月至11月，市医保中心处罚了23家职工医保定点医疗机构，拒付医保违规费用23.17万元。
为保障医保基金更加合理有效地使用,我市于日前正式施行城镇基本医疗保险付费方式改革,基本医疗保险付费结算办法由过去“据实结算”向“预算管理、总额控制、按病种定额结算”的付费方式转变。定点医疗机构在确保医疗质量的前提下，转变医疗理念，规范临床诊疗行为，合理控制医疗服务成本，管好参保人员的“救命钱”。也就是说，从现在起，医保基金的钱，医院可得谨慎着花。
医保基金实行总额控制，医院花医保基金的钱得悠着
医保新政规定，总额控制的基本原则就是以本市当年年初医疗保险基金预期收入为依据，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，根据不同定点医疗机构级别、承担的服务量等因素，预先确定各个医疗机构总额控制的数额，这一目标数额再被细化分解到每个月度。按照激励约束、风险分担的原则，年终对各个医疗机构的医疗费用支出、服务质量等进行考核，建立合理适度的“结余奖励、超支分担”的激励约束机制。
这其中，对年终决算与超支分担做了规定：结余不超过20%的给予奖励；超支１０％以内的市医保中心分担７０％，医疗机构分担３０％；超支10％，但不超过20%的，市医保中心分担３０％，医疗机构分担７０％；超过２０％以上的，医疗机构全部承担。
对于定点医疗机构开展中医、新技术、新项目推广或因不可抗力增加的合理超支，当年医保基金会根据情况给予适当补偿。此医保新政施行后，将改变以往“粗放式管理”为“精细化管理”，解决定点医疗机构过度医疗、大开处方等问题，从根本上控制不合理支出，把参保人员的“救命钱”每一分都用在实处。
医院推诿拒收病人将被罚 服务是否满意市民说了算
实行总额控制后，如果定点医疗机构以医保限额用完为由，降低服务标准，推诿拒收应在本院住院治疗的病人,损害参保人员权益，市医保中心在一个参保年度内查实1例，拒付当月质量保证金；查实2例，拒付半年质量保证金；查实3例，拒付全年质量保证金。
医疗机构为避免医疗费用超额，将本应住院诊疗的参保人员，放在门诊进行诊疗，损害参保人员权益，造成不良后果的；或者参保人员住院期间，变相增加其自费费用，让参保患者到门诊自费购药及做相关检查的，市医保中心查实1例，记录在案，于年底考核时每1例扣1分。
记者在《城镇基本医保定点医疗机构年度考评表》中看到，除了对住院人次、均次住院费用、医保支付发生额等项目进行考评外，还有违规人次数及投诉和住院满意度两项考核，这两项考核均由病患说了算。违规投诉经查核实后，每例扣1分，性质严重的最高扣10分；而满意度低于90%的，每低一个点扣1分。若定点医疗机构的年终考核总分低于９５分，将部分或全部扣除全年质量保证金。市医保中心相关负责人也提醒广大市民在就诊时发现医疗机构存在违规行为，及时拨打医保投诉电话6881930或6657700进行投诉，市医保中心将尽快调查取证。
15个病种定额结算费用，患者得实惠看病省开支
在新上马的医保新政中，与老百姓息息相关的，莫过于试行15个病种定额结算费用。
市医保中心相关负责人给记者算了一笔账：在我市某三级医院住院的职工徐某，经腹腔镜进行胆囊切除术，共花费12105.96元。按现行的方式结算，自己支付了3759.46元。假如该患者进行单病种定额结算，只需支付1590.83元，可节省2168.63元。又比如，在我市某二级医院住院的退休职工冯某，因冠心病住院治疗，花费11106.56元。若按现行方式结算，自己支付了1630.7元。如果该患者进行单病种定额结算，只需支付1032.7元，可节省598元。
目前，我市暂选定市一院、市二院、新华医院、朝阳医院、东方肿瘤医院五家作为实施单病种定额结算定点试点医院。暂选定甲状腺癌、急性肾盂肾炎等15个病种作为试点病种，其中：市一院4个病种、市二院4个病种、新华医院4个病种、朝阳医院2个病种、东方肿瘤医院4个病种。每个病种均规定了相应的定额结算费用，在职职工按定点医院不同分别按病种定额的87%（三级医院）或89%（二级医院）比例报销，退休职工按定点医院不同分别按病种定额的89%（三级医院）或91%（二级医院）比例报销。居民医保按定点医院不同分别按病种定额的65%（三级医院）或70%（二级医院）比例报销。
市医保中心相关负责人表示，医保总额管理的对象是医疗机构，不会影响参保人员的就医和医疗待遇。该举措在一定程度上能调动医疗机构加强内部管理的积极性，规范医疗行为，减少过度医疗服务行为，控制医疗费用的不合理支出和不合理增长，进一步提高医疗保险基金的使用效率。在规范诊疗、保证服务质量的前提下，控制医疗费用过快增长，能发挥医保对医改的支持和促进作用。
（记者 李舒韵）
